Δυνατότητες και επιλογές διατήρησης γονιμότητας σε γυναίκες ασθενείς με πρώιμο καρκίνο του μαστού

Της Ιωάννας Γαζούλη, MD, MSc, Παθολόγου-Ογκολόγου
‘Α Ογκολογική Κλινική, Νοσοκομείο Metropolitan

Ο καρκίνος του μαστού προσβάλλει 1 στις 8 γυναίκες, αποτελώντας τη συχνότερη κακοήθη νεοπλασία στο γυναικείο πληθυσμό [1]. Χάρις την ενημέρωση του κοινού και την εφαρμογή της προληπτικής μαστογραφίας, άνω του 90% των περιπτώσεων, ανευρίσκονται σε μη μεταστατικό στάδιο, για το οποίο, ο συνδυασμός χειρουργικής και συστηματικής θεραπείας, επιτυγχάνει ποσοστά δεκαετούς επιβίωσης της τάξης του 84% [2,3].

Μολονότι η πλειοψηφία των περιπτώσεων αφορά γυναίκες άνω των 50 ετών, η νόσος εμφανίζεται και σε μικρότερες ηλικίες. Το 2018, η καταγεγραμμένη επίπτωση της νόσου σε γυναίκες 20-39 ετών ήταν 28 ανά 100.000 πληθυσμού, με αύξηση στις 160 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμού για την ηλικιακή ομάδα 40-49 [4]. Παράλληλα, η μέση ηλικία απόκτησης πρώτου παιδιού, ιδίως στην Ευρώπη και στις ΗΠΑ, τοποθετείται σήμερα μεταξύ 27-31 ετών, με αρκετές γυναίκες να γίνονται μητέρες μετά τα 30 [5,6]. Συνεπώς, η διατήρηση της δυνατότητας τεκνοποίησης μετά τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού, σε γυναίκες που πιθανότατα δεν έχουν παιδιά τη στιγμή της διάγνωσης και της θεραπείας, αποτελεί καίριο ιατρικό ζήτημα.

Ποιες είναι οι δυσκολίες που ανακύπτουν από τη χορήγηση των αντινεοπλασματικών θεραπειών σε γυναίκες με καρκίνο μαστού; Η χορήγηση χημειοθεραπείας, ως μέσο προφύλαξης από την επανεμφάνιση της νόσου, μπορεί να επηρεάσει τη γονιμότητα των ασθενών, ιδίως σε ηλικίες άνω των 40. Ο υποκείμενος μηχανισμός φαίνεται να είναι μια επιταχυνόμενη, απρόσφορη ωρίμανση ωαρίων, εξαιτίας της χημειοθεραπείας, με αποτέλεσμα μείωση του αποθέματος τους [7-10]. Η χορήγηση ενέσιμων αναλόγων της γοναδοτρόπου ορμόνης (GnRH analogues) παράλληλα με τη χημειοθεραπεία, δύναται να αναστείλει την υπερκατανάλωση ωαρίων, δεν εξασφαλίζει όμως εγγυημένα υψηλότερη πιθανότητα τεκνοποίησης [11].

Η εφαρμογή του Oncotype Dx, μιας εξέτασης που αναλύει τη γονιδιακή σύσταση του όγκου, χρησιμοποιώντας το υλικό της βιοψίας, προσφέρει τη δυνατότητα ασφαλούς αποφυγής τηςσυμπληρωματικής χημειοθεραπείας, σε προεμμηνοπαυσικές γυναίκες με καρκίνο μαστού χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις και θετικούς ορμονικούς υποδοχείς, με αρνητικό HER2 υποδοχέα. Ωστόσο, για τις γυναίκες με διηθημένους λεμφαδένες, η χημειοθεραπεία φαίνεται να είναι απαραίτητη, για τη μακροχρόνια διασφάλιση τους [12].

Η κατάψυξη ωαρίων ή εμβρύων (γονιμοποιημένα ωάρια), αποτελεί ασφαλή και αποδοτική στρατηγική διατήρησης γονιμότητας προ έναρξης της χημειοθεραπείας. Ως και 57% των εμφυτεύσεων in vitro γονιμοποιημένων, κατεψυγμένων ωαρίων, οδηγεί σε επίτευξη κύησης [13], ενώ στα παιδιά που αποκτώνται δεν παρατηρείται αυξημένο ποσοστό γενετικών ανωμαλιών, σε σχέση με το γενικό πληθυσμό [14]. Η κατάψυξη ωαρίων διπλασιάζει την πιθανότητα τεκνοποίησης, επιτρέποντας σε 40% των γυναικών να αποκτήσουν παιδί εντός δέκα ετών από τη διάγνωση του καρκίνου του μαστού, χωρίς να επηρεάζεται αρνητικά η επιβίωσή τους [15]. Σημειώνεται ωστόσο, ότι, η συλλογή ωαρίων, οφείλει να διενεργείται το συντομότερο δυνατό, καθώς κάθε καθυστέρηση της μετεγχειρητικής θεραπείας, περιορίζει το προσδοκώμενο όφελος για την ασθενή [16].

Η προφυλακτική ορμονοθεραπεία, για γυναίκες με θετικούς ορμονικούς υποδοχείς, περιλαμβάνει φαρμακευτική εμμηνόπαυση, μέσω ενέσιμων αναλόγων των γοναδοτρόπων ορμονών (triptorelin, leuprorelin) και πόσιμων αναστολέων των οιστρογόνων (tamoxifen, exemestane) [12]. Συστήνεται να χορηγείται επί πέντε ως δέκα έτη, καθώς προστατεύει μακροπρόθεσμα την ασθενή από την υποτροπή, αναστέλλει όμως τη δυνατότητα κυοφορίας ως και λίγους μήνες μετά τη διακοπή της [17].

Ενθαρρυντικά είναι τα αποτελέσματα της μελέτης POSITIVE, σε γυναίκες που διέκοψαν για 2 χρόνια την ορμονοθεραπεία κατόπιν λήψης για 18-30 μήνες, προκειμένου να κυοφορήσουν. Η νόσος επανεμφανίστηκε σε 8.9% των ασθενών κατά τη διακοπή της ορμονοθεραπείας, ποσοστό όχι
μεγαλύτερο από το 9.2% των ασθενών που υποτροπιάζει υπό συνεχή λήψη της. Σχεδόν 2 στις 3 ασθενείς κατάφεραν να αποκτήσουν ένα υγιές τέκνο, ενώ, μετά την ολοκλήρωση της κύησης, συνέχισαν την ορμονοθεραπεία, προκειμένου να αποκομίσουν το μέγιστο δυνατό όφελος [18]. Η
προσωρινή διακοπή της ορμονοθεραπείας με σκοπό την εγκυμοσύνη αναδεικνύεται, λοιπόν, ως μια βιώσιμη επιλογή.

Στην εποχή όπου ο πρώιμος καρκίνος του μαστού, θεωρείται ιάσιμο νόσημα, η ανάγκη της ασθενούς για διατήρηση της δυνατότητας δημιουργίας οικογένειας, δεν μπορεί πλέον να παραγκωνίζεται. Η παρότρυνση των ασθενών να εκφράζουν τις ανησυχίες και τις επιθυμίες τους και η έγκαιρη ενημέρωσή τους για τις διαθέσιμες λύσεις, από την πλευρά των ιατρών, σε συνδυασμό με την εξασφάλιση της ισότιμης πρόσβασης στα σύγχρονα ιατροτεχνολογικά μέσα, από την πλευρά της πολιτείας, αποτελούν τους βασικούς πυλώνες στήριξης αυτού του ευγενούς στόχου.

Βιβλιογραφία

1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, Bray F. Global Cancer
   Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in
   185 Countries. CA Cancer J Clin. 2021 May;71(3):209-249.
2. https://www.cancer.net/cancer-types/breast-cancer/statistics#:~:text=The%20average%2010%2Dyear%20survival,are%20diagnosed%20with%20this%20stage. Accessed at January
   22, 2023
3. https://seer.cancer.gov/statfacts/html/breast.html Accessed at January 22, 2023
4. Ellington TD, Miller JW, Henley SJ, Wilson RJ, Wu M, Richardson LC. Trends in Breast Cancer
   Incidence, by Race, Ethnicity, and Age Among Women Aged ≥20 Years – United States, 1999-
5. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2022 Jan 14;71(2):43-47.
6. https://w3.unece.org/PXWeb2015/pxweb/en/STAT/STAT__30-GE__02-Families_households/
   04_en_GEFHAge1stChild_r.px/ Accessed at January 22, 2023
7. https://www.bgsu.edu/ncfmr/resources/data/family-profiles/schweizer-guzzo-distributionage-
   first-birth-fp-20-11.html Accessed at January 22, 2023
8. Cui W, Stern C, Hickey M, Goldblatt F, Anazodo A, Stevenson WS, et al. Preventing ovarian
   failure associated with chemotherapy. Med J Aust (2018) 209(9):412–6. 10.5694/mja18.00190
9. Roness H, Kashi O, Meirow D. Prevention of chemotherapy-induced ovarian damage. Fertil
   Steril (2016) 105(1):20–9.
10. Kalich-Philosoph L, Roness H, Carmely A, Fishel-Bartal M, Ligumsky H, Paglin S, et
    al. Cyclophosphamide triggers follicle activation and “burnout”; AS101 prevents follicle loss and
    preserves fertility. Sci Transl Med (2013) 5(185):185ra62.
11. Lee S, Schover L, Partridge A, Patrizio P, Wallace W, Hagerty K, et al. American Society of Clinical
    Oncology Recommendations on Fertility Preservation in Cancer Patients. J Clin
    Oncol (2006) 24(18):2917–31.
12. Munhoz RR, Pereira AA, Sasse AD, Hoff PM, Traina TA, Hudis CA, et al. Gonadotropin-Releasing
    Hormone Agonists for Ovarian Function Preservation in Premenopausal Women Undergoing
    Chemotherapy for Early-Stage Breast Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA
    Oncol (2016) 2(1):65–73.
13. Telli ML, Gradishar WJ, Ward JH. NCCN Guidelines Updates: Breast Cancer. J Natl Compr Canc
    Netw. 2019 May 1;17(5.5):552-555.
14. Doyle J, Richter K, Lim J, Stillman R, Graham J, Tucker MJ, et al. Successful elective and medically
    indicated oocyte vitrification and warming for autologous in vitro fertilization, with predicted
    birth probabilities for fertility preservation according to number of cryopreserved oocytes and
    age at retrieval. Fertil Steril (2016)105(2):459–66.e2.
15. Noyes N, Porcu E, Borini A. Over 900 oocyte cryopreservation babies born with no apparent
    increase in congenital anomaliesReprod BioMed Online (2009) 18(6):769–76.
16. Marklund A, Lundberg FE, Eloranta S, Hedayati E, Pettersson K, Rodriguez-Wallberg KA.
    Reproductive Outcomes After Breast Cancer in Women With vs Without Fertility Preservation.
    JAMA Oncol. 2021 Jan 1;7(1):86-91.
17. Rodriguez-Wallberg KA, Oktay K. Fertility preservation in women with breast cancer. Clin Obstet
    Gynecol. 2010 Dec;53(4):753-62. doi: 10.1097/GRF.0b013e3181f96e00. PMID: 21048442;
    PMCID: PMC3404603.
18. Davies C, Pan H, Godwin J, et al. Long-term effects of continuing adjuvant tamoxifen to 10 years
    versus stopping at 5 years after diagnosis of oestrogen receptor-positive breast cancer: ATLAS, a
    randomised trial. Lancet 2013;381:805-816.
19. https://ascopost.com/news/december-2022/patients-with-breast-cancer-who-interruptedendocrine-
    therapy-to-pursue-pregnancy-did-not-experience-worse-short-term-recurrencerates/
    Accessed at January 22, 2023