COVID-19 και ασθενείς με κακοήθη νοσήματα

Της Αθηνάς Χριστοπούλου, Παθολόγου-Ογκολόγου

Ο Κορωνοϊός COVID-19 που εμφανίστηκε στην Κίνα και εξαπλώνεται διεθνώς έχει προκαλέσει ανησυχία τόσο στην παγκόσμια ιατρική κοινότητα όσο και στους πολίτες. Ο νέος Κορωνοϊός COVID-19 αποτελεί χωρίς να είναι ο ίδιος, το 7ο μέλος ομάδας γνωστών ιών από πολλά χρόνια, με 5ο στη σειρά τον ιό που προκάλεσε το 2002-2003 το SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) και με 6ο τον ιό MERS-CoV, που προκάλεσε στις χώρες της Σαουδικής Αραβίας το σύνδρομο MERS (Middle East Respiratory Syndrome) το 2012.

Στις 31 Δεκεμβρίου 2019, ο Π.Ο.Υ. ενημερώθηκε για συρροή κρουσμάτων πνευμονίας αγνώστου αιτιολογίας, που εκδηλώθηκε για πρώτη φορά στην πόλη Wuhan με 11 εκ. κατοίκους της επαρχίας Hubei στην Κίνα (με 50 εκ. κατοίκους). Στις 7 Ιανουαρίου, οι Κινεζικές αρχές επιβεβαίωσαν την απομόνωση από κλινικά δείγματα ασθενών, ενός νέου ιού, ο οποίος αναγνωρίστηκε ως το παθογόνο αίτιο της επιδημίας.

Είναι χαρακτηριστικό της επιδημίας στην Κίνα η ταχεία εξάπλωσή της στη χώρα «γέννησής» της. Στις 27/1/2020 αναφέρθηκαν 2.275 κρούσματα, στις 28/1/2020 τα κρούσματα έφτασαν 3.500, στις 3/2/2020 καταγράφηκαν 17.500 κρούσματα, σε 4 ημέρες (7/2/2020) σχεδόν διπλασιάστηκαν με 30.926 νοσούντες, ενώ στις 16/2/2020 ανακοινώθηκαν επισήμως ~70.000 κρούσματα με συνολικό αριθμό θανόντων περίπου 1.700, αλλά σταθερή θνητότητα περίπου στο 2,5% επί του συνόλου των επισήμως προσβληθέντων. Στις 24/2/2020 τα επίσημα κρούσματα ήταν 78.838 και οι θάνατοι 2466!

Από τα κρούσματα εκτός Κίνας τα πρωτιά είχαν η Ν. Κορέα, η Ιαπωνία και η Περσία με σύνολο >2.000 ασθενείς και 25 θανάτους (24/2/2020). Ο κίνδυνος για την Ελλάδα ισχυροποιήθηκε με την πρόσφατη επιδημία στην Ιταλία με 350 κρούσματα και 11 νεκρούς σε τρεις ημέρες (22/2 έως 25/2). Άλλωστε το πρώτο ελληνικό κρούσμα ταξίδεψε από την Β. Ιταλία.

Από τα μέχρι τώρα επιδημιολογικά δεδομένα φαίνεται ότι ένας ασθενής είναι μεταδοτικός όσο έχει συμπτώματα, έστω και αν αυτά είναι ήπια. Ο χρόνος επώασης είναι το χρονικό διάστημα ανάμεσα στη μόλυνση από τον ιό και την έναρξη εμφάνισης συμπτωμάτων. Με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα, ο χρόνος επώασης του Covid-19 υπολογίζεται σε 2-11 ημέρες, με ανώτατο όριο τις 14 ημέρες, λαμβάνοντας υπόψη και τις διαθέσιμες πληροφορίες σχετικά με άλλους κορονοϊούς, όπως είναι ο MERS-CoV και ο SARS-CoV,γεγονός που εξηγεί και τον δυσανάλογα μεγάλο αριθμό κρουσμάτων. Η κλασσική μετάδοση του ιού γίνεται με αεροσταγονίδια όπως και την αερογενή μετάδοση, χωρίς να έχει αποκλειστεί το γαστρεντερικό σύστημα. Από μαθηματικούς υπολογισμούς φαίνεται ότι ο πάσχων μολύνει 2-3 υγιή άτομα, ενώ δεν είναι ακόμα διευκρινισμένο πότε σταματά η μετάδοση από τον νοσούντα.

Τα συμπτώματα αφορούν πυρετό (>38°C), μυαλγίες και κόπωση, βήχα και δύσπνοια, ενώ το συνάχι και η κυνάγχη είναι σπάνια. Φαίνεται όμως, ότι σε μεγάλο ποσοστό η λοίμωξη από COVID-19 μπορεί να είναι «ασυμπτωματική» («σιωπηρή λοίμωξη»), χωρίς αυτό να αποκλείει την μεταδοτικότητα, άλλη μια υπόθεση που εξηγεί και τον εξαιρετικά υψηλό αριθμό κρουσμάτων. Υπολογίζεται ότι 85% όσων προσβληθούν εμφανίζουν ήπια κλινική εικόνα και θα μείνουν στο σπίτι τους, ενώ ~15% θα χρειαστούν νοσηλεία συνήθως λόγω πνευμονίας και περίπου στο 5% θα απαιτηθεί ΜΕΘ με συνολική θνητότητα ~2%. Πρέπει να τονιστεί ότι τα συμπτώματα της εποχικής γρίπης είναι παρόμοια με εκείνα που προκαλεί ο COVID-19 και επομένως εφόσον συνυπάρχουν παράγοντες κινδύνου, τότε το κρούσμα για το οποίο διαγνώστηκε «γρίπη» είναι ύποπτο. Εντούτοις δεν έχει αποκλειστεί μέχρι σήμερα η συνλοίμωξη από περισσότερους ιούς.Τα άτομα που νοσούν από Covid-19, ιό της γρίπης ή ιούς που προκαλούν το κοινό κρυολόγημα συνήθως αναπτύσσουν αναπνευστικά συμπτώματα, όπως είναι ο πυρετός, ο βήχας και η καταρροή. Διαφορετικοί ιοί μπορεί να προκαλέσουν παρόμοια συμπτώματα. Λόγω των ομοιοτήτων των συμπτωμάτων, η διάγνωση της νόσου πραγματοποιείται μόνο μέσω εργαστηριακών εξετάσεων.

Σύμφωνα με τον Π.Ο.Υ.η διάγνωση πραγματοποιείται από δείγματα που λαμβάνονται από το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα, όπως πτύελα, ενδοτραχειακές εκκρίσεις ή βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα όταν είναι εφικτό. Όταν δεν είναι εφικτό λαμβάνονται δείγματα από το ανώτερο αναπνευστικό, όπως ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις ή συνδυασμός δειγμάτων ρινοφαρυγγικού και στοματοφαρυγγικού επιχρίσματος με την μέθοδο RT-PCR που έχει μεγάλη ευαισθησία, ενώ προς το παρόν δεν υπάρχουν διαθέσιμες ορολογικές εξετάσεις. Ο χρόνος παράδοσης του αποτελέσματος είναι 3-4 ώρες από τη στιγμή που το δείγμα φτάσει στο Ελληνικό Ινστιτούτο Παστέρ.

Οι πληθυσμιακές ομάδες που κινδυνεύουν περισσότερο είναι ηλικίες >60 ετών και επί συνυπάρξεως συν-νοσηροτήτων (π.χ. χρόνιες αναπνευστικές και καρδιακές παθήσεις, ανοσοκαταστολή, κακοηθειες), ενώ τα παιδιά δύσκολα προσβάλλονται. Εάν ο ιός μεταδίδεται επί εγκυμοσύνης στο κύημα είναι προς το παρόν αδιευκρίνιστο.

Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας και το Ευρωπαϊκό Κέντρο Πρόληψης και Ελέγχου Νόσων, έως τώρα ύποπτο κρούσμα θεωρείται ο ασθενής με οξεία λοίμωξη του αναπνευστικού και τουλάχιστον ένα επιδημιολογικό κριτήριο εντός των τελευταίων 14 ημερών πριν από τα συμπτώματα.
(α) Στενή επαφή με πιθανό ή επιβεβαιωμένο κρούσμα λοίμωξης από COVID-191 ή
(β) Ιστορικό ταξιδιού σε περιοχές όπου θεωρείται ότι υπάρχει συνεχιζόμενη μετάδοση λοίμωξης από COVID-19 στην κοινότητα ή
(γ) Εργασία ή επίσκεψη σε δομή παροχής φροντίδας υγείας όπου αντιμετωπίζονταν ασθενείς με λοίμωξη από COVID-19.

Είναι γεγονός ότι το Υπουργείου Υγείας και ο Ε.Ο.Δ.Υ. έχουν λάβει όλα τα απαραίτητα μέτρα, σύμφωνα με τις οδηγίες του Π.Ο.Υ., ώστε σε περίπτωση υπόπτου ή επιβεβαιωμένου κρούσματος στη χώρα μας να γίνει η κατάλληλη νοσηλεία στα Νοσοκομεία Αναφοράς (ΑΤΤΙΚΟΝ-Σωτηρία για την Αττική) και να αποφευχθεί η διασπορά.

Η σημασία του εργαστηριακού ελέγχου

Κάθε ύποπτο κρούσμα πρέπει να υποβάλλεται αμέσως σε εργαστηριακό έλεγχο, που πραγματοποιείται μόνο στα ορισθέντα «νοσοκομεία αναφοράς».
Η μόλυνση γίνεται στις παρακάτω περιπτώσεις:
-Άτομο με διαμονή στην ίδια οικία με ασθενή με λοίμωξη από COVID-19
-Άτομο με άμεση σωματική επαφή με ασθενή με λοίμωξη από COVID-19 (π.χ. χειραψία)
-Άτομο με επαφή πρόσωπο με πρόσωπο ή παραμονή σε κλειστό χώρο με ασθενή με λοίμωξη από COVID-19 σε απόσταση <2 μέτρων και για διάστημα >15 λεπτά
-Άτομο με απροφύλακτη επαφή με μολυσματικές εκκρίσεις ασθενούς με λοίμωξη από COVID-19
-Επαγγελματίας υγείας ή άλλο άτομο που παρείχε άμεση φροντίδα σε ασθενή με λοίμωξη από COVID-19 ή εργαζόμενος σε εργαστήριο που χειρίζεται κλινικά δείγματα ασθενών με λοίμωξη από COVID-19 και δεν έχουν τηρηθεί τα ενδεδειγμένα μέτρα ατομικής προστασίας
-Συνταξιδιώτης στο ίδιο αεροσκάφος, ο οποίος καθόταν εντός απόστασης δύο σειρών θέσεων (προς κάθε κατεύθυνση) από τον ασθενή με λοίμωξη από COVID-19, άτομα που ταξίδευαν μαζί ή φρόντισαν τον ασθενή, και μέλη του πληρώματος που εξυπηρέτησαν το συγκεκριμένο τμήμα του αεροσκάφους όπου καθόταν ο ασθενής (επί ύπαρξης σοβαρών συμπτωμάτων ή μετακινήσεων του ασθενούς εντός του αεροσκάφους, που ενδέχεται να συνεπάγονται περισσότερο εκτεταμένη έκθεση, οι επιβάτες που κάθονταν στο ίδιο τμήμα του αεροσκάφους ή ακόμη και όλοι οι επιβάτες της πτήσης μπορεί να θεωρηθούν στενές επαφές).

Δεν είναι γνωστό πόσο χρονικό διάστημα ο COVID-19 μπορεί να επιβιώσει στις επιφάνειες, ωστόσο σύμφωνα με τα τελευταία δεδομένα, μπορεί να επιβιώσει μερικές ώρες. Για την αποφυγή μετάδοσης είναι πολύ σημαντική η εφαρμογή μέτρων ατομικής υγιεινής. Για παράδειγμα, καλύψτε το στόμα σας και τη μύτη σας με ιατρική μάσκα, μαντίλι, το μανίκι σας ή το λυγισμένο αγκώνα σας όταν βήχετε ή φτερνίζεστε. Πετάξτε αμέσως το μαντίλι σε κλειστό κάδο. Πλένετε τακτικά τα χέρια σας με σαπούνι και νερό ή με αλκοολούχο διάλυμα. Διατηρείτε αποστάσεις τουλάχιστον ενός μέτρου (όση είναι η απόσταση ενός τεντωμένου χεριού σας).

Η ευαλωτότητα των ασθενών με κακοήθη νοσήματα

Οι ασθενείς με κακοήθη νοσήματα είναι πιο ευάλωτοι και αποτελούν ομάδα υψηλού κινδύνου λόγω της συνυπάρχουσας ανοσοκαταστολής. Ανοσοκατασταλμένος ασθενής σημαίνει καταστολή των αμυντικών μηχανισμών του οργανισμού, είτε από την ίδια τη νόσο, είτε από την θεραπεία, είτε είναι αποτέλεσμα της νοσηλείας τους. Η οποιαδήποτε λοίμωξη είναι αποτέλεσμα αρνητικού ισοζυγίου ανάμεσα στην λοιμογόνο δύναμη των μικροοργανισμών που εισβάλλουν στον ανθρώπινο οργανισμό και στο ανοσοποιητικό σύστημα του ανθρώπου. Ο ανοσοκατασταλμένος οργανισμός είναι ιδιαιτέρως ευάλωτος σε λοιμώξεις όταν ανεπαρκούν οι αμυντικοί μηχανισμοί με αποτέλεσμα αυξημένο κίνδυνο σοβαρών λοιμώξεων ακόμη και από είδη μικροοργανισμών που είναι χαμηλής λοιμογόνου δράσης σε ανοσοεαπαρκείς ασθενείς. Η έγκαιρη και πρώιμη διάγνωση αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπευτικής αγωγής στους ανοσοκατασταλμένους ασθενείς αλλά συχνά καθυστερεί διότι η απουσία ή η αλλοίωση της ανοσοαπόκρισης τροποποιεί την κλινική εικόνα, επειδή απουσιάζουν τα συνήθη συμπτώματα της λοίμωξης λόγω της ανεπάρκειας της ανοσολογικής απάντησης.

Η ανεπάρκεια του αμυντικού συστήματος του οργανισμού οφείλεται σε:
1. διαταραχή του αριθμού ή/και της λειτουργικότητας των ουδετεροφίλων από την υποκείμενη νόσο, την χημειοθεραπεία ,την ακτινοβολία
2. διαταραχή της χημικής ανοσίας όπως συμβαίνει σε ασθενείς με αιματολογικές κακοήθειες.
3. διαταραχή της κυτταρικής ανοσίας λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα, χημειοθεραπεία
4. διαταραχή των μηχανικών φραγμών δέρματος και βλεννογόνων, αιμορραγική διάθεση, αγγειακοί καθετήρες, βλεννογονίτιδα στοματικά έλκη, διαταραχή της φυσιολογικής χλωρίδας. Πιο ειδικα εκτός από βλενογονίτιδα και ουδετεροπενία, η αντικαρκινική χημειοθεραπεία και η ληψη κορτικοειδών προκαλεί ανεπάρκεια των T και B κυττάρων για μεγάλο χρονικό διάστημα και υποκρύπτει υψηλό κίνδυνο για λοιμώξεις. Μην ξεχνάμε όμως ότι και το υποκείμενο νόσημα (κακοήθειες) οδηγει σε ανοσιακή ανεπάρκεια.Οι ανοσοκατεσταλμένοι ασθενεις χαρακτηρίζονται από σημαντική νοσηρότητα και θνησιμότητα λογω παροδικής ή μόνιμης μείωσης της ικανότητας του ανοσιακού συστήματος να αντιμετωπίζει τις λοιμώξεις. Το κλειδί για να γίνει κατανοητή η προδιάθεση ενός ανοσοκατασταλμένου ασθενή για λοίμωξη είναι να γνωρίζουμε την ανοσιακή του κατάσταση.

Συνοπτικά διαταραχές της φυσικής ή μη ειδικής ανοσίας (δέρμα, βλεννογόνοι, πολυμορφοπύρηνα, φαγοκυττάρωση, κυτταροκίνες, ιντερφερόνες, συμπλήρωμα), διαταραχές της χυμικής ανοσίας (Β-λεμφο, παραγωγή Abs), διαταραχές της κυτταρικής ανοσίας (κυτταροτοξικά Τ-λεμφο, κυτταροκίνες) είναι οι λόγοι που οι ασθενείς με κακοήθειες αποτελούν ομάδες υψηλού κινδύνου και πρέπει να υπάρχει επαγρύπνηση και αυστηρή τήρηση των κανόνων υγιεινής.